Özel sağlık giderleri sigortasında riziko (diğer bir anlatışla sigortacının sigorta korumasını işletmesini gerektiren olgu) acaba nedir? Aşağıda bu konuyu kısaca inceleyeceğiz.
SAĞLIKTA EMREDİCİ DÜZENLEME YOK
Sigorta sözleşmesine ilişkin her dört hükmünden üçü taraflarca değiştirilemeyen (“emredici”, uyulması zorunlu) nitelik taşıyan Türk Ticaret Kanunu (TTK), sağlık sigortası teminatları konusunda emredici düzenleme getirmemiş ve sigortacıları serbest bırakmıştır.
TTK 1513 uyarınca sağlık sigortası teminatları şunlardır:
a) Hastalık sonucu gerekli hale gelen giderler teminatı (ilaç dahil, her türlü tıbbi bakım, gebelik ve doğum, hastalıkların erken tanısına yönelik, ayaktaki incelemeler de içinde olmak üzere, sözleşmede kararlaştırılan giderler),
b) Yatarak tedavi gereken durumlarda günlük hastane giderleri,
c) Hastalık sebebiyle çalışamama sonucunda yoksun kalınan kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası,
d) Sigortalı, bakıma muhtaç duruma gelmişse, bakım giderleri veya kararlaştırılan gündelik bakım parası,
Taraflar, sigorta sözleşmesinde “aksini kararlaştırmamışlarsa”, sağlık sigortası bu sayılan giderlerin tümünü kapsayacaktır. Ancak, sigortacılar, yukarıda da altını çizdiğimiz üzere, sağlık sigortası sözleşmelerinde yasanın tanıdığı “aksini kararlaştırma” serbestliğinden istedikleri gibi yararlanabilecekler ve teminatı daraltma yoluna gidebileceklerdir.
Yürürlükteki Sağlık (Giderleri) Sigortası Genel Şartları, ilk maddesinde sigorta teminatının koşullarını şu şekilde saymış bulunmaktadır:
Bu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
Genel şartlarda sigortacının sorumluluğunu tetikleyen olgu “sigortalının sigorta süresi içinde hastalanması ve/veya bir kaza sonucu yaralanması” olarak tanımlanmıştır.
HARP, CÜRÜM VE UYUŞTURUCU NEDENLİ ZARAR TEMİNAT DIŞI
Genel şartlar aşağıdaki hususları sigorta teminatının dışında bırakmaktadır:
* Harp rizikoları,
* Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
* Sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye maruz bırakması (ancak, kişi ve malları kurtarmak için tehlikeye atılmak hali ayrıktır),
* Uyuşturucu kullanımı,
* Nükleer rizikolar; nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
* 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen sabotajlardan, terör eylemlerinden veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahalelerden kaynaklanan biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler,
* Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri,
* Sigorta sözleşmesi özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı haller.
Genel şartlara göre, aşağıdaki haller dolayısıyla sigortalının hastalanması veya kaza sonucu yaralanması, aksine sözleşme olmadığı takdirde sigorta teminatı dışında kalacaktır:
* Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
* 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Bu çerçeve içinde, terör eylemleri ve bunları önleyici müdahaleler taraflar arasında yapılacak özel bir sözleşme ile teminata dahil ettirilebilecek; buna karşılık bu eylemlerden ve müdahalelerden doğan biyolojik/kimyasal kirlenme (bulaşma) ve zehirlenmeler her halde teminat dışında kalacaktır.
GENEL BİR BEKLEME SÜRESİ BELİRLENMELİ.....
Özel şartlarda düzenlenen “bekleme süresi” de sigorta teminatının işlerlik kazanmasını engelleyen bir rol oynamaktadır. TTK 1516 bu bekleme sürelerinin Hazine Müsteşarlığı (veya Hazine Müsteşarlığı’nın uygun göreceği bir kurum) tarafından belirleneceğini öngörmüştür. Kanımızca yasada bu konuya bazı temel kuralların öngörülmesi daha doğru bir çözüm olurdu.
* Her şeyden önce genel bir bekleme süresi öngörmek gerekirdi. Sağlık giderleri sigortası, gündelik hastane parası ve gündelik hastalık parası teminatlarında “üç aylık” bir (tavan) süre uygun olur.
* Kaldı ki, bütün sağlık sigortası türlerinde aynı bekleme sürelerinin uygulanması da doğru görünmediğinden doğum, psikoterapi, diş tedavisi, diş protezi ve çene cerrahisi için daha uzun süreler benimsenebilir. Ancak her halde bunların sekiz ayı geçmemesi gerekir.
* Başka bir sigortacıda geçen sürelerin bekleme süreleri uygulanırken hesaba katılıp katılmayacağı da önemlidir. Bu hususta sonraki sigortanın önceki sigortadan belirli bir süre (mesela iki ay) sonra yapılmış olması koşulu öngörülebilir.
* Nitekim Alman Sigorta Sözleşmesi Kanunu yukarıda belirtilen çözümleri benimseyen bir düzenleme getirmiş bulunmaktadır.
TTK’DA BAZI ÖNEMLİ HUSUSLAR DÜZENLENMEMİŞ
Türk Ticaret Kanunu birçok önemli hususu düzenlememiştir. Mesela:
* Sağlık giderleri teminatı sağlanırken, bu giderlerin “tıbbi açıdan zorunlu bir tedavi” için yapılmış olması gerektiği,
* Sağlık giderleri teminatında gebelik ile doğumun ve hastalıkların erken tanısına yönelik programların hangi koşullarla teminat dışında kalacağı,
* Uygulanan tedavi ile orantılı olmayan masrafların (orantılı olmadıkları ölçüde) teminat dışında kalacakları,
* Sağlık giderleri teminatına eklenebilecek hususlar (sigortacı tarafından giderleri karşılanan sağlık hizmetleri ve bu hizmetleri verenlerle ilgili olarak danışmanlık; hizmet verenlerin ücrete hak kazanma koşulları hakkında danışmanlık; hizmet verenlerin yüksek ücret istemlerinin sonuçsuz bırakılmasına dönük hizmetler; sağlık hizmetinin yetersiz veya kusurlu olması halinde sigortalıların, bu sebeple ileri sürecekleri istemlerle ilgili olarak desteklenmesi),
* Sağlık hizmetlerini sağlayanların bu hizmetler dolayısıyla talep edebilecekleri ücreti doğrudan sigortacıdan da isteme hakkına sahip olmaları (teminat koşulları temelinde doğrudan dava hakkı).
SİGORTADA TEDAVİ TARİHİ DİKKATE ALINMALI
Sağlık giderleri sigortası bakımından çok önemli bir husus da bu sigortada rizikonun ne zaman gerçekleşmiş olacağıdır. Türk sigorta genel şartları yukarıda da belirttiğimiz gibi “sigorta süresi içinde hastalanma” veya “(kaza sonucu) yaralanma” olgusunu esas almıştır. Buna göre hastalığa yakalanma” sigorta süresi içinde söz konusu olmalıdır. Ancak “hastalanma” (veya hastalığa yakalanma) deyiminin hangi anlamı taşıyacağı tartışmaya oldukça açık bir husustur. Bu hususta belirsizlik yaşanması kaçınılmazdır. Örnek: iki senedir dışarıya belirti vermeden gelişmekte olan bir tümörün varlığı halinde kanser hastalığına acaba ne zaman yakalanmış olunur? Türk genel şartlarının yol açtığı diğer bir sonuç da sigorta süresi içinde tanısı konmuş olan hastalıkların sigorta süresi bittikten sonra da teminata girecek olmasıdır. Çünkü Türk genel şartları sigorta süresi içinde hastalanmayı yeterli görmekte, bu hastalıkla ilgili tedavinin ne zaman uygulandığına bakmamaktadır. Sigortacılar ise sigorta özel şartlarında hemen daima “sigorta süresi bittiği sırada devam etmekte olan tedaviler” için süre sınırlaması getirmekte ve başlanmış tedavilerle ilgili giderlerin sigorta süresinin sona ermesini izleyen en fazla “x” gün boyunca karşılanacağını öngörmektedirler.
Oysa sigorta süresi içinde hastalanma kıstası yerine sigorta süresi içinde tedavi görme kıstasının benimsenmesi daha uygun düşerdi. Bu çerçeve içinde Sağlık Giderleri Sigortası’nda
* Rizikoyu “hastalık veya kaza sonucu (tıbbi açıdan gerekli görülmek kaydıyla, gereklilik ölçüsünde) sigortalıya tedavi uygulanması” biçiminde tanımlamak,
* Rizikonun başlangıç anını “tedavinin başlangıç anı”,
* Rizikonun sona erdiği anı ise “tıbbi açıdan artık tedaviye gerek kalmaması” olarak belirlemek, kanımızca doğru bir seçim olurdu.
Öte yandan, daha önce uygulanmış bir tedavi ile sebep-sonuç ilişkisi bulunmayan her yeni tedavi ayrı bir riziko olarak öngörülmelidir.
Bundan başka, gebelik ve doğumla ilgili tıbbi uygulamalar da ayrı bir riziko kategorisi sayılmalıdır.
Sigorta koruması, sigorta sözleşmesinde belirtilen günde başlar. Ancak, Sağlık Giderleri Sigortası’nın “geçmişe etkili” olarak yapılması uygun bir çözüm oluşturmaz ve bu sebeple sözleşmede sigorta korumasının sigorta sözleşmesinin kurulduğu andan önce başlamayacağı öngörülebilir. Ayrıca, sigorta koruması bekleme süresinin söz konusu olduğu durumlarda, bu bekleme süresi geçtikten sonra başlayacaktır.
YENİ DOĞANLAR DA FAYDALANABİLİR
Türk Ticaret Kanunu, anne-babadan biri için yaptırılmış bir sağlık sigortası varsa “aksi kararlaştırılmamışsa” yeni doğan bebeğin de doğumun tamamlanması anından itibaren ve doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmiş olmak koşuluyla, bu sigortadan yararlanabileceğini hükme bağlamıştır. Kanımızca, doğru çözüm doğrum anında anne-babadan biri için en az üç aydan beri sürmekte olan bir sigortanın varlığının aranması idi. Doğumun sigortacıya iki ay içinde bildirilmesi koşulu ise, eğer yerine getirilmezse, bebek için sigorta korumasını ortadan kaldıran olumsuz koşuldur.
Türk Sigorta Genel Şartları’na göre ödeme yapılması için “hastalığa yakalanma” sigorta süresi içinde söz konusu olmalıdır.
1 Ocak 2017
http://www.sigortacigazetesi.com.tr/saglik-sigortasinda-riziko-tedaviyle-baslayip-tedaviyle-bitmeli/
