SAĞLIKTAKİ DÜZENLEMELER...

İlk defa 2012 yılında Türk Ticaret Kanunu tarafından düzenlenen sağlık sigortalarının işleyişinde zaman zaman aksaklıklar yaşanabiliyor. Bu yazımızda, riskin gerçekleştiği anın saptanmasından, ebeveynden yeni doğana geçen sigorta güvencesine kadar pek çok hususta ortaya çıkabilen aksaklıkları ve çözüm önerilerini değerlendirdik.

Günümüzde özel sağlık sigortalarının önemi azalmış görünmesine karşın yine de sürmektedir. Genel Sağlık Sigortası ile büyük ölçüde güvence altına alınmış olan vatandaşlar, özellikle daha konforlu bir sağlık hizmetine kavuşmak üzere özel sağlık sigortası da yaptırmaktadırlar.

Türk Ticaret Kanunu ilk olarak 2012 yılında özel sağlık sigortasını (ve hastalık sigortasını) düzenlemiş bulunmaktadır. Aşağıda bu yeni düzenlemenin bazı aksayan yönlerine özellikle vurgu yapacağız. Ancak ilk önce bazı saptamalarda bulunalım:

* Ülkemizde özel sağlık sigortaları birçok sigorta şirketi açısından “zarar ettiren” bir sigorta türü olmuş ve olmaya da devam etmektedir.

* Bununla birlikte primler bazı sigortalılar için “astronomik” tutarlara varmıştır (“astronomik” sözcüğü dünya ile gökyüzündeki diğer yıldızlar arasında mevcut olan ışık yılı ile anlattığımız uzaklığa vurgu yapmaktadır).

BİREYSEL PRİM, GRUP PRİMİNİN 2 KATINA ÇIKABİLİYOR

* Üzülerek görüyoruz ki, grup sigortaları lehine ve bireysel sigortalar zararına bir çark işlemektedir: Grup sigortası primleri (gruplardan beklentiler sebebiyle) oldukça düşüktür (sigorta şirketleri prestij, çapraz satış v.b. sebeplerle grup sağlık sigortası primlerini olabilecek en alt düzeyde tutabilmektedirler); bunlara ait bütün zarar ise zaman zaman primi çok yüksek olan bireysel sigortalardan çıkarılmaktadır. (Bazı grup sigortalarında kişi başı prim ile bireysel sigortalardaki primleri karşılaştırdığımızda arada çok büyük farkların olduğu görülmektedir: grup primi, bireysel sigorta priminin yarısından daha az dahi olabilmektedir).

* Sigorta şirketleri, bireysel sigortalara ilişkin pahalılığı “bazı sigortalılar için 800-900 bin liralara ulaşan “hasarlar” ödemiş olmaları gibi bir gerekçe ile haklı göstermeye çalışmaktadırlar. Doğrusu bu gerekçe mantığa ve sigorta beklentilerine uygun düşmemektedir.

* Her şeyden önce, bir sigorta şirketi ödeme yapmak için vardır (Öte yandan, sigortacıların teminata girmeyen ancak sigorta ettirenle olan veya olması arzu edilen iyi ilişkilerini dikkate alarak  yaptıkları ex-gratia ödemeleri “lütuf ödemesi” deyimiyle tanımlamalarının yakışık almadığı gibi gerçek kişilerin sağlık harcaması yapmalarını “hasar” olarak nitelemek de pek yakışık almamaktadır). Kanımızca, en büyük tutarlı  ödemeyi örnek gösterip, bunun sigorta ettirenlerden yüksek prim alınmasını haklı kıldığını öne sürmek hatalı bir düşüncedir.  Sigorta şirketinin 900 bin liralık sağlık harcaması sonuç olarak belirli bir yaşın üzerindeki birçok sigortalı için öngörülen senelik primin yalnızca yaklaşık 120 katı civarındadır. Bunun da abartılmaması gerekir.

HASTALIK VE SAĞLIK SİGORTALARI

Türkiye’de özel sağlık (giderleri) sigortası hakkındaki yasal düzenleme Türk Ticaret Kanunu’nun 1511 ve devamı maddelerinde yer almaktadır. Bu yasal düzenleme ana hatlarıyla aşağıdaki gibidir

* Hastalık ve sağlık sigortası olmak üzere iki ayrı kategori sigorta söz konusudur.

* Hastalık sigortası, uygulamada “tehlikeli hastalıklar planı” (veya benzeri) bir ifadeyle tanımlanan ve sigortalının sözleşmede sayılan hastalıklardan birine yakalanması halinde kendisine toplu para verilmesini öngören bir “tutar” (eski deyimle “meblâğ”) sigortasıdır (mesela kansere yakalanıldığı takdirde 500 bin lira ödenmesi; bu tür sigortada kanserin gerektirdiği tedavi giderleri toplamı daha düşük olsa dahi, sigortacı buna bakmaksızın kararlaştırılan sigorta parasının tamamını ödemekle yükümlü olacaktır).  Buna karşılık sağlık sigortası esas olarak sağlık giderlerinin karşılanmasını hedef tutan bir zarar sigortasıdır (en fazla sağlık gideri karşılanır).

* Sağlık sigortası sözleşmede aksi kararlaştırılmış değilse, yasada sayılan bazı ek teminatları da içerecektir. Bu teminatlar yatarak tedavi görülen durumlara ilişkin “günlük hastane parası teminatı” (TTK kanımızca hatalı olarak bunu “günlük hastane giderleri teminatı” olarak tanımlamıştır); sağlık sorunu yüzünden çalışma hayatının sürdürülememesi olasılığında devreye girecek olan “günlük iş görememe parası” ve sigortalının bakıma gereksinim duyar hale gelmesi halinde söz konusu olacak olan “gündelik bakım parası” ve/veya “gündelik bakım gideri” teminatlarıdır. Günlük hastane parası, günlük iş görememe parası ve gündelik bakım parası teminatları tutar sigortası niteliğini taşıyan sigortalardır.

HASTALIK SİGORTASINDA LEHTAR ATANABİLİYOR

* Hastalık sigortasında lehtar atanması mümkündür. Lehtar atanmamışsa, yasa sigortalıyı lehtar sayıyor. Sigorta ettirenin başkasının hastalanması olasılığı üzerine sigorta yaptırmış olduğu hallerde (bu gibi bir sigortanın geçerli olması için sigortanın üzerine yapıldığı hastalanacak olan kişinin-sigortalının- yazılı izni de zorunludur), sigorta parasının kendisine ödenmesini sağlamak üzere kendini lehtar olarak belirlemesi gerekmektedir. Bundan başka, sigorta ettirenle hastalanması olasılığı üzerine sigorta yaptırılan kişinin (sigortalının) arasında bir çıkar ilişkisinin mevcut bulunması da gereklidir. TTK, bu çıkar ilişkisinin neye ilişkin bulunacağını belirtmemiştir. Kanımızca sigorta ettiren, sigortalının hastalanmaması bakımından çıkar sahibi olmalıdır.

* Hastalık sigortasında çifte sigorta söz konusu değildir. İstenildiği kadar (ve sigortacının kabul etmesi koşuluyla istenilen tutar üzerinden) sigorta yaptırılması mümkündür. Ancak eğer sigorta parası sigortalıdan (rizikonun üzerinde gerçekleşeceği, hastalığa yakalanacak olan kişiden) başkasına ödenecekse ve bu ödemeyi alacak kişinin çıkarı da -para ile ölçüldüğünde- ödeme tutarından düşükse, fazla kısım sigortalıya ait olacaktır.

RİSK NE ZAMAN GERÇEKLEŞMİŞ SAYILIYOR ?

* TTK hastalık sigortasında rizikonun ne zaman gerçekleşmiş sayılacağını düzenlemiştir: Sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin “ortaya çıkması” veya “gerçekleşmesi”. Bunlar arasındaki fark şudur: Hastalığın ortaya çıkması, kanımızca varlığının belirlenmesi (tanının konulması) anlamına gelir. Buna karşılık hastalığın gerçekleşmesi “tıp bilimi açısından hangi andan başlayarak mevcut sayıldığı” ile ilgili sayılmalıdır.

* Sağlık sigortasında rizikonun ne olduğu ve ne zaman gerçekleşmiş sayılması gerektiği konusunda ise yasa suskundur. Sağlık giderleri teminatında, riziko tedavi edilmesi gereken bir hastalığın sigorta süresi içinde ortaya çıkmış olması değildir; tedavinin fiilen uygulanmasıdır (ancak bu noktada şu noktayı netleştirmek lazımdır: tedavi öncesinde yer alan tanı koyma amaçlı araştırma ve incelemeler de tedavi kapsamında değerlendirilir. Kural olarak tedavinin sigorta süresi içinde gerçekleşen kısmı teminata dahildir. Ancak sigorta sözleşmeleri sigorta süresi içinde uygulanmaya başlayan ve bu süre bittiği anda sürmekte olan tedavilerle ilgili giderleri de (en azından sigorta sözleşmesinde öngörülen belirli bir zaman diliminin sonuna kadar) karşılamaktadırlar.

KAZANIN TEDAVİSİ DE TEMİNATA DAHİL OLMALI

* TTK’daki bir diğer eksiklik ise, kazadan kaynaklanan tedavi gereğini açıkça kapsayan bir düzenleme getirmemiş olmasıdır. Sağlık giderleri sigortasının konusu yalnızca hastalık (ve gebelik ve doğum) sebebiyle gerçekleştirilen tıbbi uygulamalar değildir. Kaza niteliğindeki (ani ve dış etkilerle gelişen) bir olaydan kaynaklanan tedavi uygulama veya tıbbi inceleme yapma gereği de teminata dahil olmalıdır. Ancak yasal düzenleme bunu açıkça öngörmediği için, kazanın gerektirdiği tıbbi uygulamaların teminata dahil olması sigorta sözleşmesinin bu husustaki hükümleri çerçevesinde söz konusu olabilecektir.

* TTK “bekleme süresi” (sigortalının belirli hastalıklar bakımından teminattan yararlanmaya başlayabilmesi için geçmesi gereken süre) hakkında çok yüzeysel bir düzenleme getirmiş ve bu konuyu açıkça düzenlemek yerine hangi makamın düzenleyeceğini belirtmekle yetinmiştir. Yasada bir tavan sürenin (mesela 6 ay) açıkça hükme bağlanması lazım gelirdi.

YENİ DOĞAN UYGULAMASI SIKINTILARA GEBE

* Yeni doğan bebeğin sigorta teminatından yararlanacağını öngören TTK hükmü yeni ve ayrıntılı olarak incelenmesi gereken bir hükümdür. Söz konusu düzenleme, yeteri kadar açık kaleme alınmamış olduğundan duraksamalara yol açmaktadır: Bu hüküm şöyledir: “Doğum sırasında, ana babadan biri için yaptırılmış bir hastalık veya sağlık sigortasının bulunması halinde, aksi kararlaştırılmamışsa, doğumun tamamlanmasından itibaren bebek, ek prim olmaksızın sigortanın kapsamına girer. Ancak, bunun için doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmesi gerekir”. Burada her şeyden önce “neyin aksinin kararlaştırılmasına izin verildiği belirsizdir (doğumun tamamlanması? bebeğin sigorta kapsamına girmesi? ek prim alınmaması?). Kanımızca hükmün konuluş amacı, aksi kararlaştırılacak hususun yalnızca ek prim olduğu sonucuna götürmektedir. Bebeğin anne veya babadan biri için yapılmış bir sağlık sigortası varsa o sigortaya girmesi çözümü ile ilgili olarak ileride uygulamada çok sayıda sorun yaşanacağına kesin gözüyle bakmak gerekir. Her şey bir yana, ülkemizde sağlık giderleri sigortası özel koşulları çoğu halde doğumsal rahatsızlıkları teminat dışında bırakmaktadırlar. O zaman da bebeğin doğumdan başlayarak teminat altında olacağına ilişkin hükmün fazla bir anlamı kalmayacaktır.

SİGORTALININ ‘BİLGİ İSTEME HAKKI’

*  TTK’nın yeniliklerinden biri de, sigorta ettirene ve sigortalıya “bilgi isteme hakkı” tanımış olmasıdır. Sigortacının sigorta korumasını işletmeyi kısmen veya bütünüyle reddederken esas aldığı raporu, istem halinde sigorta ettiren veya sigortalının doktoruyla (neden kendisiyle değil?) paylaşma yükümlülüğü öngörülmüştür. Böylece sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının kararının dayanaklarını öğrenme ve değerlendirme olanağını elde edeceklerdir.

*  TTK, zarar sigortası niteliğini taşıyan sağlık giderleri sigortasına, hayat sigortaları için öngörülmüş olan sigortadan ayrılma (iştira) değerine, sigortacının ödünç verme yükümlülüğüne ve sigortanın prim ödemeden bağışık sigortaya dönüşmesine ilişkin hükümlerin uygulanacağını hükme bağlamaktadır. Bu yoldaki düzenlemenin amaç ve anlamı pek anlaşılamamaktadır.

‘İNSANİ’ DÜZENLEME YAPILMALI

* Özellikle altını çizmeliyiz: Sağlık  sigortasına ilişkin yasal düzenlemenin en başta gelen eksik taraflarından biri de sigortanın ömür boyu sürmesine ilişkin temel kuralları saptamamış ve sigortacının sözleşmeyi sürdürmeyerek sigorta ettireni veya sigortalıyı ortada bırakmasını önlememiş bulunmasıdır. TTK’da (mesela) kansere (veya başka bir önemli hastalığa) yakalanan bir sigorta ettiren veya sigortalının sigortaya en fazla gereksinim duymaya başladığı bir anda sigortası, sigortacı tarafından yeni dönem için sürdürülmediği için ortada kalmasını engelleyen (insani) düzenlemeyi getirmemiştir.

Yasadaki hükümlere ek olarak, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’ndeki düzenlemeyi de gözden geçirmemizde yarar vardır. Özellikle grup sağlık sigortaları; sigorta ettirene/sigortalıya ömür boyu yenileme garantisinin veya yalnızca yenileme garantisinin verilmesi; plan değişikliği ayrıntılı incelemeye ihtiyaç göstermektedir. Bunu da gelecek yazımızda işlemeye çalışacağız.

24 Mart 2017

http://www.sigortacigazetesi.com.tr/sagliktaki-duzenlemelerin-hayatimiza-yansimalari/

SAĞLIK SİGORTASI

Sağlık sigortasında riziko tedaviyle başlayıp tedaviyle bitmeli...

Sağlık Sigortası’nda, sigorta süresi içinde “hastalanma” kıstası yerine, sigorta süresi içinde “tedavi görme” kıstasının benimsenmesi daha uygun düşer. Yani rizikonun başlangıç anını “tedavinin başlangıç anı”, rizikonun sona erdiği ânı ise “tıbbi açıdan artık tedaviye gerek kalmaması” olarak belirlemek daha doğru bir seçim olur.

Sağlık (giderleri) Sigortası günümüzün en önemli sigortalarından biridir. Bu sigorta sayesinde sağlık giderlerinin karşılanması için kaynak yaratılmaktadır. Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile bütün vatandaşları kapsayan resmi bir sistem öngörülmüşse de, bunu “tamamlayıcı” özel sağlık sigortası yine önemini korumaktadır.

Özel sağlık giderleri sigortasında riziko (diğer bir anlatışla sigortacının sigorta korumasını işletmesini gerektiren olgu) acaba nedir? Aşağıda bu konuyu kısaca inceleyeceğiz.

SAĞLIKTA EMREDİCİ DÜZENLEME YOK

Sigorta sözleşmesine ilişkin her dört hükmünden üçü taraflarca değiştirilemeyen  (“emredici”, uyulması zorunlu) nitelik taşıyan Türk Ticaret Kanunu (TTK), sağlık sigortası teminatları konusunda emredici düzenleme getirmemiş ve sigortacıları serbest bırakmıştır.

TTK 1513 uyarınca sağlık sigortası teminatları şunlardır:

a) Hastalık sonucu gerekli hale gelen giderler teminatı (ilaç dahil, her türlü tıbbi bakım, gebelik ve doğum, hastalıkların erken tanısına yönelik, ayaktaki incelemeler de içinde olmak üzere, sözleşmede kararlaştırılan giderler),

b) Yatarak tedavi gereken durumlarda günlük hastane giderleri,

c) Hastalık sebebiyle çalışamama sonucunda yoksun kalınan kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası,

d) Sigortalı, bakıma muhtaç duruma gelmişse, bakım giderleri veya kararlaştırılan gündelik bakım parası,

Taraflar, sigorta sözleşmesinde “aksini kararlaştırmamışlarsa”, sağlık sigortası bu sayılan giderlerin tümünü kapsayacaktır. Ancak, sigortacılar, yukarıda da altını çizdiğimiz üzere, sağlık sigortası sözleşmelerinde yasanın tanıdığı “aksini kararlaştırma” serbestliğinden istedikleri gibi yararlanabilecekler ve teminatı daraltma yoluna gidebileceklerdir.

Yürürlükteki Sağlık (Giderleri) Sigortası Genel Şartları, ilk maddesinde sigorta teminatının koşullarını şu şekilde saymış bulunmaktadır:

Bu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

Genel şartlarda sigortacının sorumluluğunu tetikleyen olgu “sigortalının sigorta süresi içinde hastalanması ve/veya bir kaza sonucu yaralanması” olarak tanımlanmıştır.

HARP, CÜRÜM VE UYUŞTURUCU NEDENLİ ZARAR TEMİNAT DIŞI

Genel şartlar aşağıdaki hususları sigorta teminatının dışında bırakmaktadır:

* Harp rizikoları,

* Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,

* Sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye maruz bırakması (ancak, kişi ve malları kurtarmak için tehlikeye atılmak hali ayrıktır),

* Uyuşturucu kullanımı,

* Nükleer rizikolar; nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

* 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen sabotajlardan, terör eylemlerinden veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahalelerden kaynaklanan  biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler,

* Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri,

* Sigorta sözleşmesi özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı haller.

Genel şartlara göre, aşağıdaki haller dolayısıyla sigortalının hastalanması veya kaza sonucu yaralanması, aksine sözleşme olmadığı takdirde sigorta teminatı dışında kalacaktır:

* Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.

* 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

Bu çerçeve içinde, terör eylemleri ve bunları önleyici müdahaleler taraflar arasında yapılacak özel bir sözleşme ile teminata dahil ettirilebilecek; buna karşılık bu eylemlerden ve müdahalelerden doğan biyolojik/kimyasal kirlenme (bulaşma) ve zehirlenmeler her halde teminat dışında kalacaktır.

GENEL BİR BEKLEME SÜRESİ BELİRLENMELİ.....

Özel şartlarda düzenlenen “bekleme süresi” de sigorta teminatının işlerlik kazanmasını engelleyen bir rol oynamaktadır. TTK 1516 bu bekleme sürelerinin Hazine Müsteşarlığı (veya Hazine Müsteşarlığı’nın uygun göreceği bir kurum) tarafından belirleneceğini öngörmüştür. Kanımızca yasada bu konuya bazı temel kuralların öngörülmesi daha doğru bir çözüm olurdu.

* Her şeyden önce genel bir bekleme süresi öngörmek gerekirdi. Sağlık giderleri sigortası, gündelik hastane parası ve gündelik hastalık parası teminatlarında “üç aylık” bir (tavan) süre uygun olur.

* Kaldı ki, bütün sağlık sigortası türlerinde aynı bekleme sürelerinin uygulanması da doğru görünmediğinden doğum, psikoterapi, diş tedavisi, diş protezi ve çene cerrahisi için daha uzun süreler benimsenebilir. Ancak her halde bunların sekiz ayı geçmemesi gerekir.

* Başka bir sigortacıda geçen sürelerin bekleme süreleri uygulanırken hesaba katılıp katılmayacağı da önemlidir. Bu hususta sonraki sigortanın önceki sigortadan belirli bir süre (mesela iki ay) sonra yapılmış olması koşulu öngörülebilir.

* Nitekim Alman Sigorta Sözleşmesi Kanunu yukarıda belirtilen çözümleri benimseyen bir düzenleme getirmiş bulunmaktadır.

TTK’DA BAZI ÖNEMLİ HUSUSLAR DÜZENLENMEMİŞ

Türk Ticaret Kanunu birçok önemli hususu düzenlememiştir. Mesela:

* Sağlık giderleri teminatı sağlanırken, bu giderlerin “tıbbi açıdan zorunlu bir tedavi” için yapılmış olması gerektiği,

* Sağlık giderleri teminatında gebelik ile doğumun ve hastalıkların erken tanısına yönelik programların hangi koşullarla teminat dışında kalacağı,

* Uygulanan tedavi ile orantılı olmayan masrafların (orantılı olmadıkları ölçüde) teminat dışında kalacakları,

* Sağlık giderleri teminatına eklenebilecek hususlar (sigortacı tarafından giderleri karşılanan sağlık hizmetleri ve bu hizmetleri verenlerle ilgili olarak danışmanlık; hizmet verenlerin ücrete hak kazanma koşulları hakkında danışmanlık; hizmet verenlerin yüksek ücret istemlerinin sonuçsuz bırakılmasına dönük hizmetler; sağlık hizmetinin yetersiz veya kusurlu olması halinde  sigortalıların, bu sebeple ileri sürecekleri istemlerle ilgili olarak desteklenmesi),

* Sağlık hizmetlerini sağlayanların bu hizmetler dolayısıyla talep edebilecekleri ücreti doğrudan sigortacıdan da isteme hakkına sahip olmaları (teminat koşulları temelinde doğrudan dava hakkı).

SİGORTADA TEDAVİ TARİHİ DİKKATE ALINMALI

Sağlık giderleri sigortası bakımından çok önemli bir husus da bu sigortada rizikonun ne zaman gerçekleşmiş olacağıdır. Türk sigorta genel şartları yukarıda da belirttiğimiz gibi “sigorta süresi içinde hastalanma” veya “(kaza sonucu) yaralanma” olgusunu esas almıştır. Buna göre hastalığa yakalanma” sigorta süresi içinde söz konusu olmalıdır. Ancak “hastalanma” (veya hastalığa yakalanma) deyiminin hangi anlamı taşıyacağı tartışmaya oldukça açık bir husustur. Bu hususta belirsizlik yaşanması kaçınılmazdır. Örnek: iki senedir dışarıya belirti vermeden gelişmekte olan bir tümörün varlığı halinde kanser hastalığına acaba ne zaman yakalanmış olunur? Türk genel şartlarının yol açtığı diğer bir sonuç da sigorta süresi içinde tanısı konmuş olan hastalıkların sigorta süresi bittikten sonra da teminata girecek olmasıdır. Çünkü Türk genel şartları sigorta süresi içinde hastalanmayı yeterli görmekte, bu hastalıkla ilgili tedavinin ne zaman uygulandığına bakmamaktadır. Sigortacılar ise sigorta özel şartlarında hemen daima “sigorta süresi bittiği sırada devam etmekte olan tedaviler” için süre sınırlaması getirmekte ve başlanmış tedavilerle ilgili giderlerin sigorta süresinin sona ermesini izleyen en fazla “x” gün boyunca karşılanacağını öngörmektedirler.

Oysa sigorta süresi içinde hastalanma kıstası yerine sigorta süresi içinde tedavi görme kıstasının benimsenmesi daha uygun düşerdi. Bu çerçeve içinde Sağlık Giderleri Sigortası’nda

* Rizikoyu “hastalık veya kaza sonucu (tıbbi açıdan gerekli görülmek kaydıyla, gereklilik ölçüsünde) sigortalıya tedavi uygulanması” biçiminde tanımlamak,

* Rizikonun başlangıç anını “tedavinin başlangıç anı”,

* Rizikonun sona erdiği anı ise “tıbbi açıdan artık tedaviye gerek kalmaması” olarak belirlemek, kanımızca doğru bir seçim olurdu.

Öte yandan, daha önce uygulanmış bir tedavi ile sebep-sonuç ilişkisi bulunmayan her yeni tedavi ayrı bir riziko olarak öngörülmelidir.

Bundan başka, gebelik ve doğumla ilgili tıbbi uygulamalar da ayrı bir riziko kategorisi sayılmalıdır.

Sigorta koruması, sigorta sözleşmesinde belirtilen günde başlar. Ancak, Sağlık Giderleri Sigortası’nın “geçmişe etkili” olarak yapılması uygun bir çözüm oluşturmaz ve bu sebeple sözleşmede sigorta korumasının sigorta sözleşmesinin kurulduğu andan önce başlamayacağı öngörülebilir. Ayrıca, sigorta koruması bekleme süresinin söz konusu olduğu durumlarda, bu bekleme süresi geçtikten sonra başlayacaktır.

YENİ DOĞANLAR DA FAYDALANABİLİR

Türk Ticaret Kanunu, anne-babadan biri için yaptırılmış bir sağlık sigortası varsa “aksi kararlaştırılmamışsa” yeni doğan bebeğin de doğumun tamamlanması anından itibaren ve doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmiş olmak koşuluyla, bu sigortadan yararlanabileceğini hükme bağlamıştır. Kanımızca, doğru çözüm doğrum anında anne-babadan biri için en az üç aydan beri sürmekte olan bir sigortanın varlığının aranması idi. Doğumun sigortacıya iki ay içinde bildirilmesi koşulu ise, eğer yerine getirilmezse, bebek için sigorta korumasını ortadan kaldıran olumsuz koşuldur.

Türk Sigorta Genel Şartları’na göre ödeme yapılması için “hastalığa yakalanma” sigorta süresi içinde söz konusu olmalıdır.

1 Ocak 2017

http://www.sigortacigazetesi.com.tr/saglik-sigortasinda-riziko-tedaviyle-baslayip-tedaviyle-bitmeli/