Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklara ait muayene, tetkik ve tedavi giderlerini, poliçede belirtilen teminatların kapsamı, limitleri ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) geri ödeme kuralları dâhilinde tazmin etmektedir.
Bu ürün kapsamında, sadece Genel Sağlık Sigortası (GSS) hak sahibi olan Türkiye Cumhuriyeti (T.C) vatandaşları ve Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan yabancı uyruklu kişiler sigortalanabileceklerdir. Bu poliçe, sadece Türkiye Cumhuriyeti (T.C) sınırları dahilinde geçerli olup, yurt dışında geçerli olmayacaktır. K.K.T.C yurt dışı olarak kabul edilmektedir.
SGK ile anlaşmalı olduğu halde, şirketimiz ile tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında anlaşması bulunmayan sağlık kuruluşlarında yapılacak tedavi giderleri ve Genel Sağlık Sigortası(GSS) hak sahibi olmayan kişilerin tedavi giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.
SGK tarafından kapsama alınan ve Genel Sağlık Sigortası olan kişiler bu poliçe kapsamında yer alabilmektedir. Aile fertlerinin Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası'ndan faydalanabilmesi için, her birinin Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürünümüzü satın alması gerekmektedir.
Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürünümüzde iki farklı plan söz konusudur:
1. Yatışlı Plan,
2. Yatışlı ve Yatışsız Plan,
Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürünümüzde iki farklı network söz konusudur:
1. Network A (Geniş Kapsamlı Network),
2. Network B (Normal Kapsamlı Network),
Ankara için iki farklı networkte yer alan anlaşmalı hastaneleri inceleyebileceğiniz tablodan sizin için uygun olan ve ihtiyaçlarınızı karşılayabileceğiniz networkü seçerek, poliçe priminizi bütçenize göre ayarlayabilirsiniz.
Yatışlı Tedavi Teminatları:
Yatışlı tedavi teminatı SGK geri ödeme koşulları dahilinde gerçekleşen cerrahi ve dahili tedavileri kapsamaktadır.
Anlaşmalı sağlık kuruluşlarına verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastanede yatışlı tedavi görülmesi gerekiyorsa sigortalının ve sağlık kuruluşunun tekrar provizyon verilmesi için başvurmaları gerekmektedir.
On beş günü aşan tüm yatışlarda, on beşinci günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yeni bir bildirim formu gönderilerek Anadolu Sigorta'nın onayının tekrar alınması gerekmektedir.
Yatışlı tedavi teminatı kapsamında;
* Ameliyat,
* Oda-Yemek-Refakatçi,
* Yoğun Bakım,
* Küçük Müdahale,
* Kemoterapi,
* Radyoterapi,
* Diyaliz hizmetleri yer almaktadır.
Ayakta Tedavi Teminatları (Yılda 10 adet ile sınırlıdır):
Ayakta tedavi teminatı sadece “Yatışlı Tedavi Teminatı”nın alınması koşuluyla verilmektedir. Ayakta tedavi teminatı kapsamında;
* Doktor muayene,
* Tanı giderleri,
* Fizik tedavi bulunmaktadır.
Ayakta tedavi kullanımları yılda 10 adet ile sınırlı olacaktır.
Fizik tedavi giderleri için yıllık 30 seans limiti bulunmaktadır.
İlaç ve aşı giderleri teminat kapsamı dışındadır.
Sünnet İle İlgili Giderler
Sigortalının sünnet giderlerinin karşılanması için; Bireysel Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında, en az 1 yıl sigortalılık süresini doldurmuş olması ve poliçesinin yenilenmiş olması şartı aranmaktadır.
Sünnet ile ilgili giderler; Avcılar Anadolu, Ereğli Anadolu, Silivri Anadolu Hastaneleri, Bezmialem Üniversitesi Hastaneleri, Medical Park, Okan Üniversitesi Hastanesi, Eskişehir Ümit Hastaneleri, Erdem Sağlık Grubu, Medilife, Medicana Sağlık Grubu, Kolan Hastanesi, Göztepe Hastanesi, Emsey Hospital, Ordu Sevgi Hastanesi, Çamlık Hastanesi, Avrasya Hospital, Avrasya Hastanesi Gaziosmanpaşa, Büyük Anadolu Hastaneleri, Yüzyıl Hastanesi, Yüzyıl Pendik Hastanesi, Central Hospital ve Liv Hospital grubuna bağlı hastaneler dışında yer alan tüm anlaşmalı (Tamamlayıcı Sağlık Sigortası) kurumlarımızda karşılanmaktadır.
Doğum Teminatı
Bu teminat, ek prim ödenerek poliçe kapsamı içine alınmaktadır.
Sadece, poliçelerinde doğum teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.
İlk kez sigortalanacak kişinin bu teminatı kullanmaya hak kazanabilmesi için poliçenin düzenlendiği sırada hamile olmaması gerekmektedir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası olup, poliçesini yeniletecek olan sigortalının bu teminatı kullanmaya hak kazanabilmesi için; Yenilenen poliçesine doğum teminatını ilave etmesi, poliçenin yenilendiği sırada hamile olmaması, hamile ise
bir önceki poliçesinde doğum teminatının olması gereklidir.
Doğum teminatından faydalanabilmek için bekleme süresi bulunmamaktadır.
Gebelik mutat kontrolleri
Doğumla ilgili rutin kontroller yıllık ayakta tedavi sayısından düşülecektir. Poliçesinde ayakta tedavi teminatı olmayan kişilerin doğum ile ilgili rutin kontrolleri poliçe kapsamı dışındadır.
Doğum teminatı kapsamına giren tüm giderler, 1 yıllık poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir. İsteğe bağlı olmayan zorunlu tıbbi tahliye ve düşük ile ilgili giderlerin ödenmesine yönelik adet sınırı yoktur. İsteğe bağlı tıbbi tahliye poliçe kapsamı dışındadır. Önceki gebelik döneminde yapılan bir düşüğün nedeninin araştırılmasına yönelik giderler poliçe kapsamında değildir.
Suni Uzuv Teminatı
Sigortalının poliçe süresi içindeki tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (el, kol, bacak, takma göz ve estetik amaç taşımayan protezler) teminat tablosunda belirtilmiş olan limit (2021 yılı için 30.000 TL) ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (malzeme) içindir. İlgili malzemenin bakım ve onarım masrafları kapsam dışıdır. Ayrıca robotik malzemeler de poliçe dahilinde ödenmez.
Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan maluliyetler için kullanılan ya da yenilenecek olan suni uzuvlar poliçe kapsamı dışındadır. Suni uzuvlar sigortalılık süresi içinde sadece bir kez ödenir, yenilenmesi poliçe kapsamı dışındadır.
Poliçe kapsamında kabul edilmiş meme kanseri için mastektomi sonrası yapılan rekonstrüksyon ameliyatlarına ilişkin tüm giderler bu teminat limitleri dahilinde bir kereye mahsus karşılanacaktır.
Ayrıca ameliyat, oda-yemek, refakatçi, doktor takibi, yatarak ilaç, yatarak tanı vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez. Poliçe kapsamında kabul edilmiş meme kanseri nedeniyle sigortalıların kullanacağı meme protezlerine ait giderler de bu teminat kapsamında karşılanacaktır.
Yardımcı Tıbbi Malzemeler Teminatı
Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu sigortalıya uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel: atel (orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped), ortopedik tabanlık, walker, elastik bandaj, kol askısı, korse, varis çorabı, nebulizatör, işitme cihazı, boyunluk, dizlik, bileklik, oturma simidi, yanık tedavisinde kullanılan örtüler, ile ostomi torbası, sistostomi torbası, insülin pompası, lenf ödem çorabı, şeker ölçüm stripleri ve koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler bu teminat kapsamında, poliçede belirtilen yıllık limit (2021 yılı için 1.500 TL limitle) ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
Yukarıda sayılanların dışındaki yardımcı tıbbi malzemeler kapsam dışındadır.
Evde Bakım Teminatı
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler bu teminattan karşılanır.
Sigortalının bu teminattan faydalanabilmesi için; sigortalıyı tedavi eden doktor tarafından, sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bildiren bir rapor hazırlaması ve sigortacıya bildirilmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.
Tedavi süresince oluşabilecek tıbbi cihaz kiralama giderleri poliçe kapsamı dışındadır.
Deprem Teminatı
Poliçesinde deprem teminatı bulunan sigortalılarımızın poliçe vadesi içinde gerçekleşecek olası bir deprem sonucu yaralanmaları halinde, T.C. Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş sağlık kuruluşlarında yapılacak tetkik ve tedavi giderleri poliçe özel ve genel şartları dahilinde poliçe kapsamındadır.
Poliçesinde deprem teminatı bulunan sigortalılarımızın deprem sonucu bedensel yaralanmalarına ilişkin evde bakım hizmeti, suni uzuv ve yardımcı tıbbi malzeme giderleri poliçesindeki ilgili teminatların limit ve özel şartları dâhilinde ödenecektir.
Bekleme Süreleri
SGK TARAFINDAN UYGULANAN VE TEDAVİNİN YAPILDIĞI TARİHTE YÜRÜRLÜKTE OLAN BEKLEME SÜRELERİ AYNEN GEÇERLİ OLACAKTIR.
TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞLANGIÇ TARİHİNDEN SONRA ORTAYA ÇIKAN VE 3 AY SÜREYLE AMELİYAT GİDERLERİ KAPSAM DIŞINDA BIRAKILAN RAHATSIZLIKLAR AŞAĞIDA BELİRTİLMİŞTİR.
MALİGN (KÖTÜ HUYLU) TÜMÖRLER İÇİN 3 AYLIK BEKLEME SÜRESİ UYGULANMAZ.
1. Siğil, lipom, kist sebase (yağ bezesi),
2. Varis, anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.), sinüs pilonidalis (kist dermoid sakral), kist hidatik, kolonoskopi ve gastroskopilerde polipektomi ve her türlü fıtık (karın içi organ fıtığı, vb.), safra kesesi ve safra yolu hastalıkları, tiroid bezi, ve meme hastalıkları,
3. Burun (kaza sonucu oluşan burun kırıkları hariç), bademcik, geniz eti, sinüzit, işitme kusuru ( kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb),
4. Katarakt, glokom, keratokonus, retina,
5. Rahim ve yumurtalık hastalıkları, endometriozis, sistorektosel,
6. Tetik parmak (Trigger finger), çekiç parmak, her türlü tuzak nöropati, ganglion kisti, kistik higroma, morton nöroma,
7. Üriner sistem taşı (ESWL dahil), hidrosel, prostat hastalıkları, mesane hastalıkları,
8. Omurga ve disk hastalıkları, faset denervasyon, sinir blokajı,
9. Her türlü organ nakli (transplantasyon),
10. Tüm eklem hastalıkları ( diz, omuz, kalça, dirsek benzeri tüm küçük, orta ve büyük eklemler), menisküs lezyonu, bağ, tendon yırtıkları vb.
Ayakta veya yatışlı olmasına bakılmaksızın fizik tedavi ile ilgili tüm giderler poliçe başlangıç tarihinden itibaren ilk 3 ay kapsam dışındadır.
Coğrafi Kapsam
Bu poliçe sadece Türkiye Cumhuriyeti (T.C.) sınırları dahilinde geçerli olup, yurt dışında geçerli olmayacaktır. K.K.T.C. yurt dışı olarak kabul edilmektedir.
Poliçelendirme
Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında sadece Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan Türkiye Cumhuriyeti (T.C.) vatandaşları ve Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan yabancı uyruklu kişiler sigortalanabileceklerdir.
Sigortalanma üst yaş sınırı 64’tür.
18 yaşından küçük kişiler ek prim ödenmesi koşulu ile tek başlarına sağlık sigortası kapsamında sigortalanabilirler.
30 (dahil) yaşına kadar bekar çocuklar aile indiriminden yararlanarak aile poliçesinde bağımlı olarak sigortalanabilirler.
0-17 yaş (17 dahil) arasında, ebeveynleri olmadan sigortalanacak kardeşlerin poliçelerine aile indirimi uygulanacaktır. Tek başına çocuk ek primi uygulanmaya
devam edecektir. Kardeşlerin her biri için ayrı bir poliçe düzenlenecektir.
Bebeklerin Sigortalanması
Bebeklerin doğuştan gelen hastalıklarının poliçe kapsamına alınarak doğdukları tarih itibarıyla sigortalanabilmeleri için;
* Annenin ayakta ve yatışlı tedavi teminatı içeren bir poliçeye sahip olması ve isteğe bağlı olan doğum teminatını poliçesine ilave etmiş olması,
* Bebeğin tamamen sağlıklı olarak doğması ve başvuru formunun Şirketimize teslim edildiği anda herhangi bir hastalığının teşhis edilmemiş olması,
* Bebek için doldurulmuş başvuru formunun, doğum belgesi ve bebeğin hastane çıkış epikrizi ile birlikte, doğum tarihini takiben 15 gün içinde (15. gün dahil) Şirketimize iletilmiş olması,
Doğdukları tarih itibarıyla sigortalanan bebekler için bazı hastalıklara uygulanan 3 aylık bekleme süresi uygulanmayacaktır.
Yukarıda yer alan koşullardan herhangi biri sağlanmıyorsa bebekler doğduktan 14 gün sonra risk değerlendirmesi yapılarak poliçe kapsamına dahil edilecektir. Doğuştan gelen hastalıkları poliçe kapsamı dışında bırakılacaktır.
Çocuklu ailelerde çocuk veya çocuklar kapsama alınmadan, anne ve babanın birlikte sigorta yaptırma isteği kabul edilecektir. Ayrıca, anne ve baba ile birlikte
çocuklar dahil ediliyorsa, 18 yaşından küçük tüm çocukların poliçeye dahil edilmesi gerekmektedir.
Şirketimiz sigorta kapsamına almadan önce;
- 55 yaş ve üzerindeki sigortalı adaylarından,
- Boy-kilo endeksi (Boy-Kilo Endeksi=Kilo(kg)/ Boy2(m)) 35’in üzerinde olan sigortalı adaylarından,
- Yukarıda tanımlanan her iki kapsamda da olmamasına rağmen, son altı ay içinde
gerçekleştirilmiş, mevcut sağlık durumunu gösterir güncel rapor ve tetkik sonuçlarını Şirketimize gönderdiği halde Şirket doktorlarımız tarafından ek tetkik yaptırması gerekli görülen sigortalı adaylarından, sigorta kapsamına alınmadan önce gerekli tetkiklerin yaptırılması talep edilecektir.
Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisi’ne Hak Kazanma
Anadolu Sigorta, Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında, sigortalılıklarını Anadolu Sigorta’da 4 yıl kesintisiz olarak devam ettiren ve son 4 yıl, her bir yıl için poliçelerinde ödenen tazminatların primlere oranları %100’ün altında olan bireysel sigortalılara Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisi verecektir.
4. yılın sonunda yapılan ilk değerlendirmede Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisi almaya hak kazanamayan sigortalılar, her yıl poliçe yenileme dönemlerinde son 4 yıllarındaki tazminat/prim oranlarına bakılmak suretiyle, tekrar Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisi değerlendirmesine alınacaklardır.
Her yıl yapılan değerlendirmeler sonucunda 64 yaşına kadar Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisine hak kazanamayan sigortalıların ve Anadolu Sigorta’da ilk kez sağlık sigortası kapsamına 62,63,64 yaşında alınan sigortalıların poliçeleri, 65 yaşından itibaren normal prime ilave olarak % 30 yaş ek primi alınarak 75 (hariç) yaşına kadar yenilenecektir.
65 yaşına gelene kadar Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisi almaya hak kazanmış olan sigortalılara yaş ek primi uygulanmayacaktır. Bu kişilerin poliçelerinde herhangi bir üst yaş limiti olmayacaktır.
Anadolu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisi’ne Hak Kazanmanın Avantajları
Sigortalıların, Anadolu Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yenileme Garantisi hakkı kazandıkları tarihten sonra ortaya çıkan hastalıkları, yenileme dönemlerinde kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklar için hastalık ek primi alınmayacaktır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında DİŞ HİZMET PAKETİ ücretsiz olarak verilmektedir.
DİŞ HİZMET PAKETİ KAPSAMI :
* Diş Hekimi Muayenesi,· Teşhis ve Tedavi Planlaması,
* Oral Hijyen Eğitimi,
* Vitalite Kontrolü,
* Diş Rontgen Filmi (peripikial),
* Diş Taşı Temizliği ,
* Dolgu (Kompozit veya Amalgam) (Bir adet),
* Diş Çekimi Limitli - 20 lik diş çekimi hariç- (Bir adet),
* Fisür örtülmesi Limitli (Bir adet)
Paket kapsamında yer alan hizmetler, poliçe dönemi içerisinde kullanılmaması durumunda bir sonraki yıl geçerli olmayacaktır. Diş hizmet paketinde yer alan hizmetlerin kullanılması hasar prim oranınızı etkilememektedir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile ilgili olarak detaylı bilgi ve teklif alabilmek için bize ulaşabilirsiniz.
Sağlıklı günler dileriz.
Biz Bize Sigorta
Cevizlidere Mah. Cevizlidere Cad 25/15
Çankaya / Ankara
www.bizbize.com.tr
312 473 21 56
Yorumlar
Yorum Gönder